「同じミスが繰り返されている」
「原因を聞いても、いつも『確認不足でした』で終わってしまう」
「なぜなぜ分析をしているのに、具体的な対策につながらない」
こうした悩みを抱えていませんか。
なぜなぜ分析とは、発生した問題に対して「なぜ起きたのか」を繰り返し問い、背景にある原因を掘り下げる手法です。
ただし、単に「なぜ」を繰り返せば、正しい原因にたどり着くわけではありません。事実を確認せずに進めると、思い込みによる分析や、担当者を責めるだけの話し合いになってしまいます。
この記事では、なぜなぜ分析のやり方を、問題の整理から原因の検証、対策の実施まで順番に解説します。書き方の例や業務別の事例集も紹介するので、業務改善や再発防止に役立ててください。
なぜなぜ分析とは？意味と目的
なぜなぜ分析とは、問題が発生した理由を問い、その回答に対してさらに「なぜ」と掘り下げることで、原因と結果のつながりを整理する方法です。
英語では「Five Whys」「5 Whys」と呼ばれます。表面的な現象だけで判断せず、その背景にある原因を探るために使われます。
例えば、請求書の金額を間違えた場合、「担当者が入力を間違えた」で分析を終えると、対策は「気をつける」「確認を徹底する」になりがちです。
しかし、入力ミスが発生した背景を調べると、次のような問題が見つかるかもしれません。
- 同じ金額を複数のシステムに手入力している
- 入力元となる資料が統一されていない
- 確定前の金額と確定後の金額を区別できない
- 確認する項目やタイミングが決まっていない
こうした原因を確認できれば、転記の削減や資料の管理方法の見直しなど、具体的な対策を考えられます。
なぜなぜ分析の目的は、誰が悪かったかを決めることではなく、同じ問題が起きにくい仕組みをつくることです。
なぜなぜ分析・なぜなぜ解析・何故なぜ分析の違い
「なぜなぜ解析」「何故なぜ分析」という表記も見られますが、一般的には、問題に対して「なぜ」を繰り返し、原因を掘り下げる考え方を指しています。
名称よりも大切なのは、次の３点です。
- 実際に起きた事実から考える
- 原因と結果のつながりを確かめる
- 検証した原因に対して対策を実施する
分析表を埋めること自体を目的にせず、業務の改善までつなげましょう。
トヨタ式なぜなぜ分析とは？「５回のなぜ」の考え方
トヨタ式なぜなぜ分析として知られているのが、「なぜ」を５回繰り返して原因を掘り下げる考え方です。
Toyota Motor Europeの公式サイトでも、問題の根本原因にたどり着くために「なぜを５回問う」手法を使っていることが紹介されています。
例えば、設備が止まったときに、故障した部品を交換するだけでは、同じ停止が再び発生する可能性があります。部品が故障した理由や、その状態を生んだ条件まで確認することで、再発防止につながる対策を検討できます。
なぜなぜ分析は必ず５回繰り返す？
「なぜ」を５回繰り返すこと自体が目的ではありません。
Lean Enterprise Instituteも、重要なのは５という回数ではなく、原因を掘り下げることだと説明しています。分析によっては、３回で原因を確認できる場合もあれば、５回以上の確認が必要な場合もあります。
回数に合わせて無理に回答を作ると、事実から離れたり、原因と結果のつながりが飛躍したりします。
分析を一区切りにする際は、次の点を確認しましょう。
- 原因を裏づける事実があるか
- その原因が問題の発生を説明できるか
- 原因に働きかける具体的な対策を考えられるか
- ほかに重要な要因を見落としていないか
「なぜ３分析」でもよい？
「なぜ３分析」のように、３回の問いを区切りとして運用する場合も、回数だけで分析の十分さを判断しないことが大切です。
３回で検証可能な原因と対策にたどり着いたなら、５回まで無理に続ける必要はありません。一方、３回目の回答が「担当者の確認不足」などの曖昧な内容であれば、さらに事実を確認する必要があります。
なぜなぜ分析のやり方｜６つのステップ
なぜなぜ分析のやり方は、次の６つのステップで整理できます。
| ステップ | 行うこと | ポイント |
|---|---|---|
| １ | 問題を具体的にする | いつ・どこで・何が起きたかを整理する |
| ２ | 事実を集める | 記録・現物・関係者の話を確認する |
| ３ | 「なぜ」を繰り返す | 複数の原因があれば分けて考える |
| ４ | 原因を検証する | 思い込みや論理の飛躍がないか確認する |
| ５ | 対策を決めて実行する | 担当者・期限・実施内容を明確にする |
| ６ | 効果を確認する | 再発状況と運用上の負担を確認する |
以下で、なぜなぜ分析の方法を順番に見ていきましょう。
ステップ１．分析する問題を具体的にする
最初に、分析の対象となる問題を具体的にします。
「ミスが多い」「対応が遅い」といった表現だけでは、人によって思い浮かべる場面が異なります。
| 曖昧な問題の書き方 | 具体的な問題の書き方 |
|---|---|
| 請求ミスが多い | ９月発行の請求書50件のうち、３件で契約単価と異なる金額を記載した |
| 新人の対応が遅い | 新人担当者の申請処理で、受付から完了まで３営業日以上かかる案件が発生した |
| 資料が見つからない | 顧客への回答時に、最新版の仕様書を探すため約20分かかった |
※数値や状況は説明用の例です。
問題を書く際は、「本来どうあるべきだったか」と「実際にどうなったか」を分けると、分析の対象が明確になります。
例えば、「契約単価で請求すべきところ、旧単価で請求した」という形です。
ステップ２．現場の事実や記録を集める
次に、問題が発生したときの状況を確認します。
確認する情報には、次のようなものがあります。
- 実際に使用した書類やデータ
- システムの操作履歴
- 作業した日時と順番
- 当時参照していたマニュアル
- 関係者へのヒアリング内容
- 通常時と問題発生時の違い
ここで大切なのは、事実と推測を分けることです。
例えば、「忙しかったから間違えた」は、その時点では仮説かもしれません。実際の処理件数や作業時間、中断の状況などを確認する必要があります。
情報が足りない場合は、無理に分析を進めず、「未確認」として調査項目を残しましょう。
なお、顧客への影響が続いている場合などは、分析の完了を待たずに、誤りの訂正や作業の一時停止といった応急対応を行います。
ステップ３．問題に対して「なぜ」を繰り返す
確認した事実をもとに、問題が起きた理由を考えます。
例えば、次のように掘り下げます。
| 問い | 回答例 |
|---|---|
| なぜ旧単価で請求したのか | 担当者が旧単価を記載した一覧表を参照したため |
| なぜ旧単価の一覧表を参照したのか | 日常的に使っていた共有フォルダに旧版が残っていたため |
| なぜ旧版がそのまま残っていたのか | 単価改定時に旧版を移動・無効化する手順がなかったため |
この例では、単に「確認不足」とするのではなく、参照資料と更新手順に注目しています。
ただし、これはあくまで分析の形を示した例です。実際の現場では、各回答を記録や運用状況と照らし合わせて確認する必要があります。
また、原因が複数ある場合は、一つの文章にまとめず、枝分かれさせて考えます。
例えば「旧単価で請求した」という問題には、「旧版を参照した」だけでなく、「発行前の照合でも誤りを発見できなかった」という別の分析経路も考えられます。
ステップ４．原因と結果のつながりを検証する
分析表が埋まっても、その内容が正しいとは限りません。
各回答について、次のように確認します。
- その回答を裏づける記録や現物はあるか
- 一つ前の現象が起きた理由として説明できるか
- 同じ条件でも問題が起きていないケースはあるか
- ほかの要因が関係していないか
原因から結果に向かって読み直す方法も、論理の飛躍を見つける助けになります。
例えば、
「旧版の無効化手順がない」
→「共有フォルダに旧版が残る」
→「担当者が旧版を参照する」
→「旧単価で請求する」
というつながりです。
ただし、文章として自然につながっていても、実際にその経路で問題が起きたとは限りません。論理の確認と、事実による裏づけの両方が必要です。
ステップ５．原因に対応する対策を決める
確認した原因に対して、具体的な対策を考えます。
| 確認した原因 | 対策の例 |
|---|---|
| 共有フォルダに旧版が残っている | 現行版の置き場を一本化し、旧版は別フォルダへ移動する |
| 単価改定時の更新手順がない | 更新担当者・更新箇所・旧版処理を手順として定める |
| 発行前に参照する資料が統一されていない | 照合先となる資料を指定する |
| 同じ情報を複数回入力している | データ連携や入力元の集約を検討する |
対策は、「周知する」「徹底する」だけで終わらせず、誰が何を変えるのかまで決めます。
担当者、期限、完了の判断基準も明確にしておきましょう。
ステップ６．対策の効果を確認する
対策を実施したら、再発が減ったかを確認します。
例えば、請求ミスへの対策であれば、次のような項目を確認します。
- 対象のミスが何件発生したか
- 新しい手順が実際に使われているか
- 確認作業の時間が過度に増えていないか
- 別のミスや手戻りが発生していないか
「マニュアルを更新した」「研修を実施した」は、対策を実行した記録です。それだけで効果が出たとは判断できません。
問題が発生する頻度や業務周期に合わせて確認時期を設定し、効果が不十分なら分析や対策を見直しましょう。
なぜなぜ分析の書き方｜伝わる分析表を作るポイント
なぜなぜ分析の書き方で重要なのは、読む人が「何が起きて、なぜそうなったのか」を同じように理解できることです。
一つの欄には一つの原因を書く
例えば、次の文章では複数の要因が混在しています。
忙しくてマニュアルも古く、確認する人もいなかったため。
これでは、どの要因がどのように問題に影響したのかがわかりません。
「作業が集中していた」「旧版のマニュアルを参照した」「確認担当者が決まっていなかった」など、要因を分けて、それぞれの関係を調べましょう。
主語と対象を明確にする
「確認していなかった」だけでは、誰が何を確認すべきだったのかがわかりません。
「請求担当者が、請求書の単価と契約書の単価を照合していなかった」のように、対象を明確にします。
ただし、担当者を主語にすることと、その人を責めることは別です。その行動が生じた条件も確認しましょう。
「不足」「不十分」を具体的な状態に置き換える
「教育不足」「連携不足」「管理不十分」といった表現は便利ですが、具体的な対策を決めにくい言葉です。
| 曖昧な書き方 | 具体的な書き方の例 |
|---|---|
| 教育不足だった | 単価改定時に参照資料が変わることを、教育項目に含めていなかった |
| 情報共有が不十分だった | 変更連絡を会議参加者にのみ伝え、不参加者への共有を行っていなかった |
| 管理ができていなかった | 改定後に更新する資料の一覧と担当者が決まっていなかった |
「何が、どのような状態だったのか」まで書くことで、改善すべき対象が見えてきます。
事実・仮説・未確認事項を区別する
なぜなぜ分析の途中では、まだ確かめていない回答も出てきます。
その場合は、次のように状態を明記しましょう。
| 内容 | 状態 | 確認方法 |
|---|---|---|
| 担当者が旧版の一覧表を使用した | 確認済み | 使用ファイルと本人への確認 |
| 新版の公開連絡が届いていなかった | 未確認 | メール・チャットの送信履歴を確認 |
| 繁忙によって照合を省略した | 仮説 | 当日の処理件数と作業状況を確認 |
推測を確定した原因として記載しないことが、分析の精度を高めます。
なぜなぜ分析の分析事例集｜業務別の具体例
ここからは、なぜなぜ分析の分析事例集として、３つのケースを紹介します。
以下は、やり方を説明するために作成した架空の事例です。実在する企業の実例ではありません。 自社で使う際は、同じ原因を当てはめず、現場の事実を確認してください。
事例１．事務業務：請求書に旧単価を記載した
問題： 単価改定後の請求書に、改定前の単価を記載した。
| 段階 | なぜ | 確認できたと仮定する内容 |
|---|---|---|
| １ | なぜ旧単価を記載したのか | 担当者が旧版の単価一覧表を参照した |
| ２ | なぜ旧版を参照したのか | 日常的な参照先に旧版が残り、新版との区別がつかなかった |
| ３ | なぜ区別がつかない状態だったのか | 改定時の公開先と旧版の処理方法が決まっていなかった |
対策例
- 現行版の単価一覧表の置き場を一本化する
- 旧版を通常の参照先から外す
- 改定時の更新担当者と確認手順を決める
- 請求書発行前の照合先を明確にする
効果確認： 次回以降の請求業務で、旧単価の使用件数と新しい運用の実施状況を確認する。
この例では、誤った資料を参照した原因に加え、発行前に発見できなかった原因も別の枝で調べると、対策の検討範囲が広がります。
事例２．新人教育：必須の確認作業が抜けた
問題： 新人担当者が、申請処理で必要な添付書類の確認を行わなかった。
| 段階 | なぜ | 確認できたと仮定する内容 |
|---|---|---|
| １ | なぜ添付書類を確認しなかったのか | 参照した操作マニュアルに、添付書類の確認が記載されていなかった |
| ２ | なぜ記載されていなかったのか | マニュアルが画面操作のみを対象にしていた |
| ３ | なぜ業務上の確認項目が別に整理されていなかったのか | 教育内容を指導担当者の口頭説明に任せ、共通の確認項目を定めていなかった |
対策例
- 操作手順に加え、業務上の確認項目を整理する
- 添付書類の必要条件を具体的に記載する
- 新人教育の共通チェックリストを作る
- 実際の申請例を使って、判断できるかを確認する
効果確認： 同じ確認漏れの発生状況と、新人がチェックリストを使って判断できるかを確認する。
なお、マニュアルに記載があっても抜ける場合は、情報の見つけやすさや、作業中に参照できる状態だったかを別途確認する必要があります。
事例３．情報管理：最新版の資料を探すのに時間がかかった
問題： 顧客への回答に必要な最新版の仕様書を探すため、約20分かかった。
| 段階 | なぜ | 確認できたと仮定する内容 |
|---|---|---|
| １ | なぜ資料をすぐに見つけられなかったのか | 同じ名称のファイルが複数のフォルダにあり、現行版を判別できなかった |
| ２ | なぜ複数の場所に保存されていたのか | 担当者ごとに資料をコピーし、それぞれの場所で更新していた |
| ３ | なぜ個別に更新していたのか | 正式な保管先と更新担当者が決まっていなかった |
対策例
- 正式な保管先を決める
- コピーの配布ではなく、正式な資料へのリンクを共有する
- 更新担当者と版の管理方法を決める
- 不要な複製ファイルの扱いを整理する
効果確認： 資料の検索時間と、旧版を参照した件数を確認する。
実例や事例集を参考にするときの注意点
実際のなぜなぜ分析の実例や事例集は、問いの立て方や分析表の構成を学ぶのに役立ちます。
ただし、事例に書かれた原因を、そのまま自社に当てはめるのは避けましょう。
同じ「確認漏れ」でも、背景には、表示の見づらさ、業務の中断、情報の未共有、担当範囲の曖昧さなど、異なる要因が考えられます。
事例集は「答え」ではなく、確認する観点を増やすために使うことが大切です。
なぜなぜ分析のコツ｜失敗しやすい進め方と改善方法
コツ１．「誰が悪いか」ではなく「なぜ起きたか」を考える
「なぜ確認しなかったのか」と強い口調で問い続けると、担当者は責められていると感じ、本当の状況を話しにくくなります。
例えば、次のように聞き方を変えてみましょう。
| 責める印象になりやすい問い | 状況を確認する問い |
|---|---|
| なぜルールを守らなかったのか | 当時、どの資料を見て作業していましたか |
| なぜ気づかなかったのか | 誤りを見つけられる情報は、どこに表示されていましたか |
| なぜ勝手に判断したのか | 判断に迷ったときの確認先は決まっていましたか |
事実を話しやすい場をつくることが、原因の把握につながります。
コツ２．「うっかり」「意識不足」で止めない
「うっかりしていた」は、起きた行動を言い換えただけで、原因を説明できていない場合があります。
次のような条件を確認しましょう。
- 見間違えやすい表示になっていなかったか
- 作業の中断が発生していなかったか
- 必要な情報が作業時点でそろっていたか
- 手順が実際の業務に合っていたか
- 判断基準や確認先が明確だったか
個人の行動を確認しながら、その行動が起こりやすくなる条件も調べることがポイントです。
コツ３．一つの原因に絞り込むことを急がない
一つの問題に、複数の要因が関係している場合もあります。
例えば、誤出荷であれば、次のような経路が考えられます。
- 商品を取り違えた原因
- 梱包時に取り違えを発見できなかった原因
- 出荷前の確認で止められなかった原因
最初に思いついた原因だけを掘り下げると、重要な要因を見落とす可能性があります。
原因候補を洗い出したうえで、事実に基づいて検証しましょう。
コツ４．対策を先に決めない
「研修を増やしたい」「マニュアルを作りたい」といった結論を先に決めると、その対策に合うように分析を進めてしまうおそれがあります。
例えば、確認漏れの原因が画面表示の見づらさであれば、研修だけでは十分な改善につながらないかもしれません。
原因の確認を先に行い、その原因に対して効果が期待できる対策を選びましょう。
コツ５．一人の記憶だけに頼らない
本人の話は重要ですが、記憶だけでは状況を正確に再現できない場合があります。
関係者の話、使用したファイル、処理履歴などを組み合わせて確認しましょう。
また、現場担当者と管理者では、業務の見え方が異なる場合があります。必要な関係者で事実を持ち寄ることで、見落としを減らせます。
なぜなぜ分析の対策は「注意する」で終わらせない
なぜなぜ分析を業務改善につなげるには、原因と対策が対応している必要があります。
応急対応と再発防止策を分ける
応急対応は、今起きている問題の影響を抑えるための対応です。一方、再発防止策は、同じ問題が起きる条件を改善するための対応です。
| 問題 | 応急対応の例 | 再発防止策の例 |
|---|---|---|
| 請求書の金額が誤っていた | 正しい請求書を再発行する | 単価の参照先と更新手順を見直す |
| 誤った資料を顧客に送った | 正しい資料を送り、訂正する | 送付対象を現行版に限定できる仕組みを整える |
| 新人の確認作業が抜けた | 対象案件を確認し直す | 確認項目と教育手順を見直す |
訂正や謝罪が完了しても、それだけで再発防止まで完了したとは限りません。
注意喚起だけでなく、作業の仕組みを変える
「今後は気をつける」「確認を徹底する」だけでは、具体的に何を変えるのかが曖昧です。
確認した原因に応じて、次のような方法を検討します。
- 不要な転記や重複作業をなくす
- 入力候補や選択肢を制限する
- 間違えやすい表示を変更する
- 作業の途中に確認項目を組み込む
- 参照先や保管場所を統一する
- 判断基準と相談先を明確にする
ただし、チェック項目を増やせば必ず改善するわけではありません。現場で実行できるか、負担が増えすぎないかも確認しましょう。
対策の管理項目を決める
対策は、実行と効果確認まで管理します。
| 管理項目 | 記載例 |
|---|---|
| 対象となる原因 | 単価改定時の旧版処理が決まっていない |
| 実施する対策 | 更新手順を定め、旧版を通常の参照先から外す |
| 担当者 | 業務管理担当者 |
| 期限 | 次回の単価改定前 |
| 完了条件 | 手順を公開し、担当者が運用を確認できている |
| 効果の確認方法 | 改定後の請求で旧単価の使用状況を確認する |
要因解析の手法として、なぜなぜ分析をどう使う？
なぜなぜ分析は、要因分析・要因解析に使われる手法の一つです。ただし、どのような問題でも、なぜなぜ分析だけで十分とは限りません。
例えば、不良率が上昇している場合は、先に製品別・設備別・時間帯別などでデータを整理すると、分析する対象を絞り込みやすくなります。
| 手法 | 主な役割 | なぜなぜ分析との組み合わせ方 |
|---|---|---|
| パレート図 | 件数や影響の大きい項目を把握する | 優先して分析する問題を選ぶ |
| 特性要因図 | 原因候補を複数の観点で整理する | 候補を広く洗い出してから掘り下げる |
| 業務フロー図 | 作業の流れや担当者のつながりを把握する | 問題が発生した工程や受け渡しを確認する |
| なぜなぜ分析 | 原因と結果のつながりを掘り下げる | 各段階の因果関係を事実で検証する |
なぜなぜ分析は、もっともらしい説明を作るための手法ではありません。問題の規模や複雑さに応じて、データの分析や専門家による調査なども組み合わせましょう。
なぜなぜ分析の結果をマニュアルに反映する方法
なぜなぜ分析によって業務手順や判断基準を変更した場合は、その内容を現場で使う資料にも反映する必要があります。
ただし、分析の結果をそのまま長文で掲載するだけでは、日常の作業中に使いにくくなります。
原因の説明を、実行できる手順に置き換える
例えば、分析結果が「最新版の確認方法が決まっていなかった」であれば、マニュアルには次のように記載します。
請求書を作成する前に、共有フォルダ内の「現行単価一覧」を開き、対象顧客の適用単価を確認します。個人で保存した単価表は使用しません。
「最新版を確認する」だけでなく、どこを見て、何を確認するのかまで具体化することが大切です。
注意点だけでなく、判断基準も記載する
「間違えないよう注意する」では、担当者によって行動が変わります。
次のような内容を整理しましょう。
- どの条件で確認が必要か
- どの資料や画面を確認するか
- 何を基準に判断するか
- 判断できない場合に誰へ相談するか
作業手順の近くにチェック項目や分岐を置くと、実行する場面で参照しやすくなります。
マニュアル以外の対策も組み合わせる
原因が設備の構造やシステムの入力仕様にある場合、マニュアルへの追記だけでは不十分なことがあります。
マニュアルは、決めた運用を共有するためのものです。必要に応じて、設備・画面・権限・業務分担なども見直しましょう。
なぜなぜ分析のやり方に関するよくある質問
なぜなぜ分析は一人でもできますか？
一人で問題や原因候補を整理することはできます。ただし、自分の記憶や思い込みに偏る可能性があるため、関係者への確認や記録との照合を行いましょう。
複数の部署に関係する問題は、必要な関係者を交えて進めることが大切です。
なぜなぜ分析はどこまで掘り下げればよいですか？
回数だけでは判断できません。
原因を裏づける事実があり、問題とのつながりを説明でき、具体的な対策と効果確認につなげられるかを確認します。重要な別の要因が残っていないかも見直しましょう。
なぜなぜ分析で原因がわからない場合はどうしますか？
回答を無理に作らず、足りない情報を整理します。
使用した資料、操作履歴、現場の状況などを追加で確認し、複数の仮説を比較しましょう。情報が不足している段階では、「原因未確定」とすることも必要です。
なぜなぜ分析で「忙しかった」と出たらどうしますか？
「忙しかった」の具体的な状態を確認します。
処理件数が多かったのか、作業の中断が続いたのか、特定の人に仕事が集中していたのかによって、必要な対策は異なります。
また、忙しさが実際に問題へ影響したかを、記録や当時の状況から確認しましょう。
なぜなぜ分析の対策は、マニュアル作成でよいですか？
原因によります。
手順や判断基準が共有されていない場合は、マニュアル整備が対策の一つになります。一方、設備の不具合や入力画面の構造などが原因であれば、それら自体の改善も検討する必要があります。
まとめ｜なぜなぜ分析は、事実の確認から対策の定着まで進めよう
なぜなぜ分析のやり方で大切なのは、「なぜ」を決まった回数繰り返すことではありません。
問題を具体的にし、事実を集め、原因と結果のつながりを検証したうえで、対策を実行することが重要です。
「確認不足だった」「今後は注意する」で終わらせず、どのような条件が問題を生んだのかを調べましょう。そして、必要な手順や判断基準を整え、対策が現場で使われているかまで確認することが、再発防止につながります。
業務の可視化・マニュアル整備を通じて再発防止を支援します
「同じミスが繰り返されている」「担当者によって作業方法が違う」「分析で決めた対策が定着しない」という場合は、業務全体の流れや判断基準を整理することも有効です。
mayclassでは、ヒアリングを通じた業務の可視化やマニュアル作成を支援しています。業務の進め方を整理し、現場で実行できる仕組みを整えたい方は、ぜひご相談ください。
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